医疗保险待遇及报销流程

栏目:国际业绩

更新时间:2021-07-10

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医疗保险待遇及报销流程

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一、医疗保险缴纳医疗保险缴费尺度:(一)用人单元及职工参保:职工医疗保险费由用人单元和职工配合缴纳。

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本文摘要:一、医疗保险缴纳医疗保险缴费尺度:(一)用人单元及职工参保:职工医疗保险费由用人单元和职工配合缴纳。

一、医疗保险缴纳医疗保险缴费尺度:(一)用人单元及职工参保:职工医疗保险费由用人单元和职工配合缴纳。参保职工以本人上年度月平均人为收入作为本人月缴纳职工医疗保险费的缴费基数,缴费比例为2%;用人单元以全部参保职工月缴费基数之和作为本单元月缴纳职工医疗保险费的缴费基数,缴费比例为8%。(二)灵活就业人员参保:灵活就业人员以本市上年度在岗职工月平均人为的80%为基数缴纳职工医疗保险费,缴费费率为10%。

(以前为在岗月平均人为的5.6%)。(三)商业增补医疗保险:职工医疗保险参保人员按年缴纳职工商业增补医疗保险费,现在尺度为每人每年130元。(四)现在普通住民(不含财政津贴难题人员)、2019年出生的新生儿及本市就读大中专学生,250元/年。

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什么时候可以享受待遇?职工医保:当月足额缴费,次月享受职工医疗保险待遇(即管理手续第三个月开始享受待遇);灵活就业人员医保:以灵活就业身份初次到场职工医疗保险,一连缴费满3个月后按划定享受职工医疗保险待遇(即管理手续第五个月开始享受待遇);住民医保:缴费后次年的1月1日至12月31日与用人单元排除劳动关系的参保职工或领取失业保险金期满的参保人员,可以灵活就业人员身份到场职工医疗保险,自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。职工医疗保险统筹基金和小我私家账户建设:用人单元和参保人员小我私家缴纳的职工医疗保险费组成职工医疗保险基金,职工医疗保险基金分为统筹基金和小我私家账户。职工小我私家缴纳的职工医疗保险费全额计入小我私家账户,用人单元缴纳的职工医疗保险费的一部门按差别比例划入小我私家账户,剩余部门作为统筹基金,由社会保险经办机构统一治理和支付。

灵活就业人员缴纳的职工医疗保险费按划定的比例划拨小我私家账户,剩余部门作为职工医疗保险统筹基金,由社会保险经办机构统一治理和支付。统筹基金主要用于支付住院医疗用度、门诊划定病种医疗用度和重特大疾病门诊病种医疗用度。

小我私家账户主要用于支付普通门诊医疗用度、购药用度和住院医疗用度中由小我私家肩负的用度。统筹基金和小我私家账户划分核算,不得相互挤占挪用。

小我私家账户划入尺度和使用规模?(一)划入尺度:职工医疗保险小我私家账户按月划入,参保人员年事不满45岁的按本人月缴费基数的3%划入;年满45岁尚未退休的按本人月缴费基数的4%划入;退休人员按本人基本养老金的4.5%划入。(二)使用规模:小我私家账户主要用于支付普通门诊医疗用度、购药用度和住院医疗用度中由小我私家肩负的用度等。用于支付退休人员本人应缴纳的城镇职工商业增补医疗保险费。

退休人员每年应缴纳的职工商业增补医疗保险费,可以由社会保险经办机构从其小我私家账户中代扣代缴(销户企业或者恒久失联企业)二、医疗保险报销比例及报销流程起付尺度及报销比例:起付尺度又称起付线,是指医疗保险统筹基金支付前按划定必须先由参保人员小我私家肩负的医疗用度额度。职工(灵活就业)医保:社区卫生服务机构(包罗乡镇卫生院)200元,一类(县级)医疗机构300元,二类(市级)医疗机构600元,三类(省级)医疗机构900元。

参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的,起付尺度降低50%1.在职职工住院的,统筹基金支付比例划分为:社区卫生服务机构95%,一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构88%;2.退休人员住院的,统筹基金支付比例划分为:社区卫生服务机构97%,一类医疗机构97%,二类医疗机构95%,三类医疗机构93%;3.统筹基金最高支付限额年度累计为15万元。统筹基金自然年度内累计支付到达最高支付限额后,超出部门的医疗用度由职工商业增补医疗保险予以支付。

住民医保:城乡住民医保基金住院医疗用度年度最高支付限额为15万元。14周岁以下(含14周岁)参保住民起付尺度减半;其他参保住民年度内在二类以上(含二类)定点医疗机构第二次及以后住院,起付尺度减半。新生儿医保待遇。

新生儿出生当年可享受城乡住民医保待遇。新生儿母或父到场城乡住民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡住民医保待遇;怙恃不是城乡住民医保参保人员的新生儿,按划定到经办机构管理参保手续,从出生之日起享受当年城乡住民医保待遇,新生儿出生当年参保小我私家不缴费,由市、县(市、区)两级财政各负担50%。新生儿自出生之日起3个月内应实时管理城乡住民医保参保手续,并定时足额缴纳出生次年的城乡住民医保费。

医保欠费了医保待遇会受到什么影响?1、用人单元欠缴职工医疗保险费的,按划定足额补缴所欠的职工医疗保险费后,恢复其参保职工的职工医疗保险待遇。欠费不足24个月的,欠费期间发生的医疗用度由职工医疗保险基金按划定予以支付;欠费凌驾24个月的,在补缴当月前(含补缴当月)24个月内的医疗用度由职工医疗保险基金按划定予以支付,其余时间的医疗用度由用人单元按本措施划定的职工医疗保险待遇尺度支付。2、灵活就业人员未定时足额缴费的,暂停其职工医疗保险待遇。

灵活就业人员欠费在3个月以内的,按划定足额补缴所欠的职工医疗保险费后,恢复其职工医疗保险待遇(含欠费期间);欠费凌驾3个月的,视为自动退出职工医疗保险,欠费期间的医疗用度由本人负担。再次到场职工医疗保险的,自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。3、住民医保当年10-12月缴纳次年整年用度,缴纳即享受待遇,不缴纳即不享受待遇。退休时医疗缴费年限不够?职工:参保单元的退休人员享受基本医疗保险待遇应同时切合最低缴费年限(工龄)和实际最低缴费年限的划定。

最低缴费年限(工龄)为男满25年,女满20年;实际最低缴费年限为10年。退休时,达不到上述尺度的,应一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。灵活就业:参保人员到达法定退休年事时累计缴费到达划定年限的,退休后不再缴纳职工医疗保险费,根据划定享受职工医疗保险待遇;未到达划定年限的,可以一次性补缴至划定年限,然后享受退休医保待遇;也可以继续按月缴纳,享受在职医保待遇,缴费到达退休划定年限后享受退休医保待遇。

(实际最低缴费年限为男满25年,女满20年,到场基本医疗保险前的工龄不作为视同缴费年限)。大病医保:也称商业增补医疗保险职工、灵活就业按130元/人/年住民是各地城乡住民基本医疗保险基金中划拨,小我私家不另行缴费大病报销额度:职工、灵活就业:年度最高赔付限额累计为40万元,统筹基金最高支付限额与商业增补医疗保险最高赔付限额相加,年度累计可达55万元。

城乡住民大病:城乡住民患大病花费高额医疗用度在基本医保报销后,还可以享受城乡住民大病保险待遇,自己肩负切合划定的住院用度凌驾1.5万元以上按以下尺度再给予报销。其中:1.5万元—5万元(含5万元)部门报销50%;5万元—10万元(含10万元)部门报销60%;10万元以上部门报销70%;凭据豫人社〔2018〕21号文件,在2018年—2020年脱贫攻坚期内,到场我市城乡住民基本医疗保险的农村贫困人口,享受大病保险“一降一提高”倾斜政策,即大病保险起付尺度由1.5万元降至0.75万元,合规自付医疗用度报销比例:0.75万元—5万元由50%提高至80%,5万元—10万元由60%提高至85%,10万元以上由70%提高至95%。一个保险年度内,大病保险最高可报销40万元。延伸:难题群众大病增补医疗保险待遇及尺度:通常我省户口,到场城乡住民基本医疗保险、且切合下列条件之一的,还能享受难题群众大病增补医疗保险待遇。

其中包罗建档立卡贫困人口、特困人员救助供养工具、城乡低保户、逆境儿童。难题群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销,小我私家肩负切合划定的用度凌驾3000元的,还按以下划定报销:3000—5000元(含5000元)部门按30%报销;5000-10000元(含10000元)部门按40%报销;10000—15000元(含15000元)部门按50%报销;15000—50000元(含50000元)部门按80%报销;50000元以上部门按90%报销,没有封顶线。门诊划定病种门诊治疗不设起付尺度,实行定点治疗、限额治理。城乡住民门诊统筹按人均小我私家缴费额50%左右的尺度建设,门诊统筹基金从城乡住民医保基金中列支,透支部门从城乡住民医保基金中支付标红为即时申报病种,即时申报即时享受待遇。

标红为即时申报病种,即时申报即时享受待遇。申报工具:正常享受当年度基本医疗保险待遇,且切合上述门诊划定病种的参保人员(包罗郑州市职工医保、原城镇住民医保及原新农合参保人员)。

申报时间:每年3月至4月中旬,9月至10月中旬;体检时间:5月或11月;判定时间:6月或12月复印病历,开具诊断证明;待遇享受时间:7月或次年1月申报所在:具有住院资格的郑州市基本医疗保险定点医院医保办申报时所需质料:1、申请人一寸彩色照片三张,社会保障卡或身份证复印件一张。2、申请资料:近期相关病历复印件(需加盖医院复印专用章),包罗①入院记载或内容详实的门诊病历,复印成A4纸巨细;②主要病程记载;③相关的特殊治疗记载或手术记载;④相关的检查及磨练陈诉(含并发症的检查磨练陈诉)。3、近期的诊断证明书原件一份(加盖医院诊断证明专用章,限市级或省级医院)。申报流程:各定点医院医保办经开端筛选后,将收集的申请质料集中报送至郑州市社会保险局;由郑州市社会保险局统一摆设申请人员体检、组织专家判定。

经专家判定通事后,切合门诊划定病种判定尺度的,发放《郑州市基本医疗保险门诊划定病种就医证》,申请人员即可享受相应的门诊划定病种待遇。统筹基金支付比例门诊划定病种的门诊治疗不设起付尺度,实行限额治理,超出部门由小我私家肩负。

参保人员门诊划定病种的合规医疗用度,职工医保统筹基金支付85%,城乡住民医保统筹基金支付70%。注意事项参保人员应当在申报门诊划定病种的定点医疗机构举行门诊划定病种的诊治。郑州市职工医保参保人员最多可申报两个病种;城乡住民医保参保人员每人只能享受一个门诊划定病种待遇。三、异地就医人群及就医流程异地就医人群:(1)异地安置退休人员:指退休后在异地定居而且户籍迁入定居地的人员。

(2)异地恒久居住人员:指在异地居住生活且切合参保地划定人员。(3)常驻异地事情人员:指用人单元派驻异地事情且切合参保地划定的人员。(4)异地转诊人员:指切合参保地转诊划定的人员。

异地就医流程:1、异地就医前:参保人员异地就医前,应在参保地经办机构管理异地就医存案手续,建设异地就医存案人员库并实现动态治理,选择已开通直接结算业务的定点医疗机构住院就医,方可实行直接结算。注意:管理异地就医存案挂号手续后,其社保卡在参保地为封锁状态(无法在参保地定点药店买药,如需在参保地就医的,需持参保地定点医疗机构盖章的住院证管理异地安置当地就医申请,出院结算后自动恢复为异地居住就医存案状态。)2、异地就医 直接结算执行的原则:省内异地就医执行参保地的三个目录,参保地待遇尺度,就医地治理的原则;跨省异地就医执行就医地的三个目录、参保地待遇尺度、就医地治理的原则。参保人员可以通过拨打河南省或所在参保地的人力资源和社会保障咨询电话12333举行咨询相识。

另外,参保人员还可以登录人力资源社会保障部“社会保险网上查询系统(网址:http//si.12333.gov.cn)”查询直接结算相关政策和划定、已开通业务的统筹地域和定点医疗机构信息、参保人员的直接结算住院医疗用度和挂号存案信息等。​。


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